Den goda hustrun

av Acke Jernberger MD. PhD.

När jag sitter och ska destruera diabilder från min yrkesverksamhet tränger sig många minnen på mig. Patienter, som jag fått följa under många år har gett mig anledning att känna både tacksamhet och beundran inför deras personligheter. Ofta hade jag önskat mig ha större möjligheter att bidra med mycket effektivare behandling av olika tillstånd. Till de mest svårbehandlade skadorna har varit osteopatin vid diabetes, som ständigt kan utbryta i en ny akut attack vid arteriovenös shuntning.

Följande patientkontakt började med att en av underläkarna bad mig hjälpa honom, för han visste inte hur han skulle behandla.

Patienten var en 52 årig kvinna, som hade diabetes sedan många år och tidigare hade blivit amputerad på höger underben. Tre veckor tidigare hade hon vrickat vänster fot. Nu kunde hon inte stödja på foten längre på grund av dess felställning.

Fotleden var kraftig svullen och rodnad. Röntgenbilderna visade, att benen var brutna alldeles strax ovanför fotleden med centimeterlång förskjutning framåt och valgusställning på nära 45o. Figur 1. Runt brotten syns ljusa skyar av begynnande bennybildning.

Figur 1 Den brutna vänstra fotleden från sidan och framifrån.

Något liknande hade jag aldrig sett och var mycket tveksam inför vad, som kunde vara möjligt att utföra. Att akut diabetesosteopati ingick i symtombilden var tydligt. Operation med den svullnaden och i skört osteopatiskt ben måste vara förenat med stor risk att misslyckas och komplikation leda till amputation.

Det finns ett ordspråk: ”När kunskapen tar slut, tar kraften vid”. Så skedde, då jag valde att med handkraft häva felställning. Patienten hade ju inte upplevt någon smärta vid försök att stödja på den brutna foten, så någon bedövning fordras inte. Det lyckades

beträffande fotens valgusställningen, men förskjutningen av foten framåt vågade jag inte ge mig på. Benet gipsades och brotten läkte. Figur 5.

Fyra år senare söker patienten, för ett sår på stortån och tredje tån. Figur 2.

Figur 2 Sår i läkning på stortå och tredje tå.

Såren visade pågående läkning. Om de inte belastades med tryck borde läkningen förlöpa bra. De behandlades med avlastning. Kontroll efter två månader var utan anmärkning, Figur 3. Samtidigt hade foten och fotleden röntgenundersökts.

Figur 3 Fortfarande epiteldefekt på stortån, men tredje tån helt läkt.

Fotskelettet visade tecken på flera läkta osteopati-attacker, Figur 4.

Figur 4 Stortåleden deformerad och metatarsalhalsarna visar läkta brott

Den fyra år tidigare behandlade fotleden visade resterande felställning, Figur 5. Även om den inte bilden var vacker, var det glädjande att foten fungerade att gå på och inte totalt destruerats, som så många andra skadade osteopatiska fotleder.

Figur 5 Den felställda men fungerande fotleden.

Efter ytterligare två månader var också stortån helt läkt.

När något har läkt, upplever man sig såsom litet delaktig och suger åt sig arbetsglädje. Reaktionen blev dock den omvända när patienten året efter återkom med en stor blodblåsa på stortån. Figur 6.

Figur 6 Ett år senare har stortån åter en skada.

Hon hade ju haft samma ortopediska skor, som när såret läkte. Nu måste jag komma på orsaken, så att inte detta upprepades igen. När jag frågade henne blev svaret litet undvikande. Jag undersöker hela benet och finner då en bursit över vänster knä. Figur 8. Inte nog med det. På stumpen efter underbensamputationen hade det tio år gamla operationsärret spruckit upp, Figur 7.

Figur 7 Hela ärret på amputationsstumpen har spruckit upp.

Åter en helt ny erfarenhet, ty något liknande hade jag tidigare inte sett. Jag syr med viss oro ihop hudkanterna utan någon sårrevision. När jag åter frågar patienten hur det hela kan ha gått till så övervinner hon sin blyghet och säger bekymrad: ”När man inte får på sig protesen och gubben, som är mycket sämre än jag, behöver få mat, då måste jag stå på knä vid spisen, stödja på stumpen och laga till maten.”

Det var förklaringen till de tre skadorna. – Varför hade jag inte sökt förklaringen till såren på tårna tidigare?

Figur 8  Bursit på vänster knä och amputationsstumpen höger ben.

Beundran väcks inför denna uppoffrande kvinna, som inte ger sig trots sitt svåra handikapp.

Glipan på stump läkte utan komplikation, så även tån och ny protes ordinerades. Äntligen verkade problemen vara avklarade.

När den nya protesen levereras säger ortopedingenjören uppmuntrande och stolt över sin produkt: ”Nu när du fått en ny protes, ska du väl också köpa dig ett par nya skor?”

Protes levereras inte med lika deformerad fot, som patientens resterande fot. Den resterande foten ägnade han tydligen inte en tanke. Kvinnan inom patienten vaknar till liv vid dessa ord. Hon skiljer inte så noga på vad som ryms innanför den vita rocken. Hon hör sig tillåten, ja anmodad att köpa nya egna skor. Med glädje vill hon överge de ortopediska skor, som hon har varit tillsagd att bära. Denna förklaring gav hon mig, när vi åter möttes inför en ny skada av foten förorsakad av de nya skorna, Figur 9.

Figur 9 Skada av nyköpta skor.

Även denna gång läkte såren genom total avlastning.

Figur 10 Senaste skadan 3 månader senare

Med tanke på att jag nu hade sett patienten upprepade gånger under sex års tid, kom tanken: ”Varför hade höger ben blivit amputerat? Det resterande benet har i allmänhet sämre läkningsförmåga än det första. Varför hade andra tån på vänster fot amputerats? Om detta fanns inga anteckningar i ortopediska klinikens journal, men i röntgenarkivet fanns tidigare bilder. Det gick att få reda på vilka kliniker röntgensvaren gått till och leta fram tillhörande journaler.

Den tidigaste bilden på höger fot visade en brott på andra tån och en subkapital benförtunning på andra tåns proximala falang. Sannolikt orsakade av en attack av diabetesosteopati, Figur 11. Kirurg skrev i journalen att det troligen rörde sig om osteomyelit och amputation av tån utfördes.

Figur 11 Subkapitalt brott på höger fots andra tås proximala falang.

Två år senare togs nästa röntgenbild av höger fot. Figur 12.

Figur 12 Andra och tredje tå är amputerade, distala falanger saknas på fjärde tån och usureringar finns i huvudet på stortåns proximala falang.

Då hade andra och tredje tå blivit amputerade. Distala falanger saknas på fjärde tån och i huvudet på stortåns proximala falang finns usureringar, som konsulterad kirurg felaktigt tolkar som osteomyelit och finner det säkrast att utföra amputation på underbenet. Detta inträffade 10 år innan mitt första möte med patienten, då hon hade brutit vänster fotled.

Första röntgenbild på vänster fot är tagen 6 år innan fotledsbrottet, Figur 13. Pilar på bilden visar på cystisk förtunning inom första metatarsalhuvudet, sönderfall av huvudet på andra tåns proximala falang och brott på tredje tåns proximala falang.

Figur 13 Första metatarsalhuvudet visar cystisk förtunning, sönderfall av andra tåns proximala falang och brott på tredje tåns proximala falang

Två år senare har de cystiska förtunningarna ökat inom första metatarsalhuvudet, andra tån har blivit amputerad, rester ses av proximala falangens huvud till tredje tån och femte metatarsalbenet visar ett läkt brott, Figur 14.

Figur 14 Ökade benförtunning i första metatarsalhuvudet, andra tån saknas, tredje visar rester efter utläkt osteopatidestruktion samt läkt brott på femte metatarsalbenet.

Tre år senare och året innan fotledsbrott visade första metatarsofalangialleden ett totalt osteopatiskt sönderfall, Figur 15.

Figur 15 Söderfall av stortåns basalled.

Bilden tagen i samband med fotledsbrottet visar kraftig bennybildning under uppbyggnad av en Charcotled, Figur 16.

Figur 16 Stortåns basalled omvandlad till en Charcotled.

Vid återblick på ett fall som detta finner man, att det är mycket som händer utan vetenskaplig kontroll. Detta var under en tid när läkaren ändå hade möjlighet att se sina patienter vid återbesök. Idag ska ju läkare inom primärvården eller sjuksköterskor ta hand om efterförloppet och hur ska då ortopeder kunna få erfarenhet och kunna ge patienten en prognos om det framtida förloppet?

Med dessa bilder hoppas jag, att någon ska få en uppfattning av förloppet vid diabetesneuropatins komplikation i form av återkommande osteopatiattacker. I dessa fall borde patienten kontinuerligt övervakas i hemmet med hjälp av fottemperaturmätare SpectraSole Pro 1000 eller IR-mätare. När en osteopatisk inflammation börjar blossa upp, kan patienten i tidigt skede tas omhand akut och få adekvat behandling. I detta fall har de flesta attacker icke alls upptäckts förrän i efterhand, någon adekvat osteopatibehandling har aldrig getts i tid och vid återbesöken har icke temperaturmätning utförts.

Just när jag satt punkt, och hoppas att utvecklingen gått framåt, droppar följande email i boxen,  citat:

Hej Acke,

Jag är en man i 59 års ålder, har nyligen legat på universitetssjukhus för njursvikt, lunginflamation, har gått regelbundet på medicinsk fotvård, har innan jag hamnande på sjukhuset frågat fotvårdarn vad de är för bulor under foten, som svarade de e inget att bry sig de gör inget åt sånt. Väl inne på sjukhuset svullnade vänster fot o ben upp och rodnade, sade till om det tillståndet när jag låg på njurmedicin, men ingen brydde sig första dygnet. Andra dygnet så skulle en kvinnlig läkare kalla på fotdoktorn, men skvallervägen så hörde jag att hon den dagen hade glömt att tillkalla en sådan. På förfrågan vart fotdoktorn tog vägen i går, så ljög hon mig rakt i ansikte och sa att hon ej fick tag på någon. Sedan kom den ena efter den andra en gissade på rosfeber m.m.

Nu vet jag vad Charcotfot är efter jag läst din artikel. Senare på sjukhuset så kom de fram till att gipsa min vänstra fot o ben upp till knä, min hö fot får heller inte belastas särskilt mycket. Jag tycker att diabetes sjukvården är eftersatt åtminstone där jag har varit. Fotvårderskan som ser mina fötter en gång i månaden de kallas visst medicinsk fotvård som hon bedriver. Jag tycker de e katastrof. Ingen läkare har heller sett på mina fötter på åtminstone 10år  OBS! det är en lättnad jag tagit del av din artikel. vänliga hälsningar. NN.

Efter avidentifiering av namn på sjukhus och personer gav NN. mig tillstånd att infoga hans email i artikeln, som en väckarklocka till berörda.

För intresserade rekommenderas:

1. Armstrong DG,  Lavery LA. Monitoring Neuropathic Ulcer Healing with Infrared Dermal Thermometry. J Foot Ankle Surg. 1996;35:335-338.
2. Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot’s arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil Res Dev 1997 Jul; 34(3): 317-21.
3. Armstrong DG, Lavery LA, Liswood PJ, Todd WF, Tredwell JA. Infrared dermal thermometry for the high-risk diabetic foot. Phys Ther 1997 Feb; 77(2): 169-75.
4. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural history of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. J Am Podiatr Med Assoc 1997 Jun;87(6):272-8
5. Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot's arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil Res Dev 1997 Jul;34(3):317-21
6. Benbow SJ, Chan AW, Bowsher DR, Williams G, MacFarlane JA. The prediction of diabetic neuropathic plantar foot ulceration by liquid-crystal contact thermography. Diabetes Care 1994 Aug; 17(8): 835-9.
7. Cavanagh PR, Young MJ, Adams JE, Vickers KL, Boulton AJ. Radiographic abnormalities in the feet of patients with diabetic neuropathy. Diabetes Care 1994 Mar;17(3):201-9
8. Fabrin J, Larsen K, HolsteinPE. Long-Term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care Vol 23, No 6, June 2000.
9. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996: 35: 585-9.
10. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Armstrong DG, Athanasiou KA, Agrawal CM. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 2004 Nov; 27(11): 2642-7.
11. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Athanasiou KA, Armstrong DG, Agrawal CM. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 2007 Jan; 30(1): 14-20.
12. Lithner F. Lesions of the Legs in Diabetics. Acta Med Scand. 1976 Suppl. 589.
13. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Clin Orthop 1998 Apr;(349):116-31
14. Sella EJ, Barrette C. Staging of Charcot neuroarthropathy along the medial column of the foot in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg 1999 Jan-Feb;38(1):34-40
15. Wagner FW. The Dysvascular Foot. Foot & Ankle September 1981 /Vol 2, No 2, p 86.

/Acke Jernberger  

Dela den här sidan